医疗损害鉴定申请书(大全5篇)

医疗损害鉴定申请书

更新时间：2024-10-15 02:06:31

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医疗损害鉴定申请书(大全5篇)

　　在眼下市场经济活跃的社会，有各项事务需要申请书，请注意不同的对象有不同的申请书。为了让您在写申请书中更加简单方便，以下是小编收集整理的医疗损害鉴定申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医疗损害鉴定申请书篇1

尊敬的__司法鉴定中心：

　　申请人：___，性别：_，年龄：__岁，身份证号码：__________，联系电话：___________，住址：__________。

　　被申请人：____，地址：_______________，法定代表人：___，联系电话：___________。

　　案由：申请对____年__月__日申请人___在被申请人____医院接受诊疗过程中发生的医疗损害事件进行司法鉴定，以明确医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度。

　　一、基本事实概述：

　　申请人___因__________，于____年__月__日前往被申请人____医院就诊，经初步诊断后，接受了一系列治疗措施。然而，在治疗过程中，申请人出现了__________的情况，经多次复诊及外部咨询，认为此损害可能与被申请人的医疗行为存在关联。

　　二、申请鉴定事项：

　　鉴定被申请人____医院在对申请人___的诊疗过程中，其医疗行为是否符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

　　鉴定被申请人的医疗行为是否存在过错，若存在过错，具体过错内容为何。

　　鉴定被申请人的.医疗过错与申请人目前所遭受的损害后果之间是否存在因果关系。

　　若存在因果关系，请进一步评估医疗过错在损害后果中的参与度或原因力大小。

　　三、证据材料清单：

　　申请人身份证明文件复印件。

　　被申请人医院的基本信息资料，包括但不限于医疗机构执业许可证复印件。

　　申请人就诊期间的病历资料、检查报告、医嘱单、手术记录、护理记录等全部医疗文书的复印件。

　　申请人接受治疗后出现损害后果的相关医疗记录及外部专家咨询意见。

　　其他与本次医疗损害事件相关的证据材料。

　　四、申请理由：

　　鉴于上述医疗损害事件对申请人身心健康造成了严重影响，且双方就责任归属及赔偿事宜无法达成一致意见，为明确事实真相，维护申请人的合法权益，特依据《医疗事故处理条例》、《司法鉴定管理决定》等相关法律法规之规定，向贵中心提出医疗损害司法鉴定申请，望予受理并公正、客观地作出鉴定结论。

申请人：

　　20xx年xx月xx日

医疗损害鉴定申请书篇2

尊敬的__市医学会鉴定中心：

　　申请人信息：____________

　　性别：男

　　年龄：__岁

　　身份证号码：__________________

　　联系电话：___________

　　通讯地址：__省__市__区__街道__号

　　被申请人：____________

　　单位名称：__医院

　　地址：__省__市__区__路__号

　　法定代表人：___________

　　联系电话：___________

　　申请事项：

　　鉴于本人____于____年__月__日因__病症前往被申请人__医院接受治疗，在诊疗过程中遭受了疑似医疗损害，导致___________，现依据《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，特向贵中心提出医疗损害鉴定申请，请求对本次医疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行专业、公正的鉴定。

　　事实与理由：

　　一、治疗经过概述

　　本人因__症状于指定日期前往__医院就诊，由__科室__医师接诊，并接受了包括___________在内的医疗措施。治疗过程中，本人严格遵循医嘱，未出现不配合治疗的行为。

　　二、损害事实描述

　　治疗期间，本人出现___________，随后至多家权威医疗机构就诊，均被诊断为___________，且多家医院专家意见倾向于认为该损害与__医院的`治疗行为存在直接关联。

　　三、申请理由

　　医疗行为质疑：鉴于损害发生的突然性及后续诊断的一致性，申请人有理由怀疑被申请人在诊疗过程中存在疏忽、误诊或操作不当等情形。

　　维护合法权益：为保障自身合法权益，明确医疗责任归属，申请人需通过专业鉴定机构对医疗过程进行全面、客观的评估。

　　促进医疗质量提升：通过此次鉴定，也期望能为提升医疗行业服务质量和安全水平贡献力量，避免类似事件再次发生。

　　四、请求事项

　　对本次医疗过程中被申请人__医院的诊疗行为进行全面审查，判断是否存在过错。

　　明确过错行为与申请人所遭受损害之间的因果关系。

　　评估并确定被申请人应承担的责任比例。

　　五、证据材料清单

　　随本申请书一并提交的证据材料包括：病历复印件、检查报告、诊断证明、其他医院复诊记录及专家意见等。

　　六、其他说明

　　申请人承诺所提供的所有资料均真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。同时，恳请贵中心尽快受理并安排鉴定事宜，以便早日查明真相，维护患者合法权益。

申请人：

　　20xx年xx月xx日

医疗损害鉴定申请书篇3

　　申请人：_______

　　性别：_______

　　年龄：_______

　　身份证号码：__________________

　　联系电话：__________________

　　通讯地址：_________________________________

　　被申请人信息：

　　医疗机构名称：_____________________

　　法定代表人：______________

　　地址：_________________________________

　　联系电话：__________________

　　案由及请求事项：

　　一、案由概述：

　　本人_______，因于____年__月__日因______症状至_______接受医疗服务。在治疗过程中，我认为该医疗机构及其医务人员在______方面存在过错，导致我出现了______，给我的身心健康造成了严重损害。为明确责任，维护自身合法权益，特依据相关法律法规规定，向贵机构提出医疗损害司法鉴定的申请。

　　二、请求事项：

　　请求对_______机构在对我_______的.诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定。

　　如存在医疗过错，请求进一步鉴定该过错与我_______之间是否存在因果关系。

　　若有因果关系，请求明确医疗过错对我_______的责任程度。

　　根据鉴定结果，依法提出相应的赔偿请求。

　　三、证据清单：

　　申请人身份证复印件。

　　被申请人医疗机构资质证明复印件。

　　诊疗过程相关病历资料。

　　医疗费用清单及发票。

　　损害后果相关证明材料。

　　其他相关证据材料。

　　鉴于上述情况，本人恳请贵机构依法组织专家进行客观、公正的医疗损害司法鉴定，以明确责任，保护患者的合法权益。同时，我愿意配合贵机构及鉴定专家的所有合理要求，提供必要的协助和补充材料。

此致

_______司法机构

申请人：

　　20xx年xx月xx日

医疗损害鉴定申请书篇4

尊敬的__市医疗事故技术鉴定委员会：

　　申请人：___________，性别：___________，年龄：__岁，身份证号码：__________________，住址：___________。

　　被申请人：___________，地址：___________，负责人：___________，联系电话：___________。

　　案由：申请对___________在___________接受诊疗过程中发生的医疗损害进行技术鉴定。

　　一、申请事项

　　鉴于本人_________于____年__月__日至____年__月__日期间，在___________接受___________项目治疗，后因______________________，认为此次医疗行为存在过失，直接导致了本人身体健康的严重损害。为明确责任，维护自身合法权益，特依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规之规定，向贵委员会提出医疗损害鉴定申请，请求对以下事项进行客观、公正的鉴定：

　　鉴定________医疗机构，在对本人____的诊疗过程中是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过失行为。

　　鉴定该过失行为与本人____目前损害后果之间是否存在因果关系。

　　如存在因果关系，请明确医疗过失行为在损害后果中的责任程度。

　　二、事实与理由

　　（一）事实经过

　　详细叙述就诊时间、病情描述、诊疗过程、所接受的检查、治疗方案、用药情况、手术过程、术后恢复情况、损害症状出现的时间及表现等，力求客观、全面。

　　（二）损害后果

　　明确阐述因医疗行为导致的具体损害后果，包括但不限于身体功能的丧失或减退、生活质量的.下降、经济负担的增加等，并提供相关医疗记录、检查报告、影像资料等作为证据支持。

　　（三）申请理由

　　基于上述事实，申请人认为________在诊疗过程中存在明显过失，该过失直接导致了本人身体健康的严重损害。为维护自身合法权益，明确责任归属，特依据相关法律法规，向贵委员会提出医疗损害鉴定申请。

　　三、证据材料清单

　　申请人身份证明复印件。