为保障事情或工作顺利开展，就常常需要事先准备方案，一份好的方案一定会注重受众的参与性及互动性。方案应该怎么制定才好呢？以下是小编精心整理的慢性病管理工作方案，仅供参考，大家一起来看看吧。

慢性病管理工作方案 篇1

　　根据《国家慢性病综合防控示范区建设指标体系》和《江安县人民政府办公室关于印发〈江安县创建省级慢性病综合防控示范区工作实施方案〉的通知》、《五矿镇人民政府关于印发〈江安县创建省级慢性病综合防控示范区五矿镇建设工作实施方案〉的通知》要求，结合我镇实际，制定本方案。

　　一、总体目标

　　慢性病（包括高血压、糖尿病等）患者的自我管理，经国内外长期实践证明是一种成本低、效果好的群众性疾病防治方法，是疾病群防群控的一种有效形式。“慢性病自我健康管理小组”是由政府组织、专业机构指导、群众参与、自愿免费的以健康促进活动为主要内容的群众性组织，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性病的'工作模式，通过开展健康教育与健康促进，促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素养。

　　二、具体目标

　　全镇区域内建成有慢性病自我健康管理小组。

　　三、基本要求

　　（一）每个自我健康管理小组单次活动人数15—20人。

　　（二）在参加者中确定组长（2名，必须为慢性病患者）。

　　（三）落实基本固定的活动场所。

　　（四）有基本的配置（黑板、挂图、血压计、血糖监测设备、体重秤、腰围尺、电视机、DVD、U盘、健康教育资料等）。

　　（五）每个小组确定专业指导医生1名。

　　（六）组织培训基础知识和基本技能。

　　（七）拟定活动内容、形式（如邀请专业人员开展健康咨询、组织健康讲座、小组成员之间进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等）。

　　（八）活动有计划、有记录、有小结。

　　（九）小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价。

　　四、工作职责与内容

　　（一）文化体育和社会事务服务中心。落实一名工作人员负责慢性病自我健康管理小组建设的协调工作，组织建立各村/社区慢性病患者自我健康管理小组，落实各村/社区慢性病患者自我管理小组正、副组长人选，做好慢性病自我健康管理总结评估工作。

　　（二）村/社区。落实专人负责本村/社区的慢性病自我健康管理小组工作。招募志愿者和参与者（慢性病患者）；提供活动必要的场所；负责联络与信息沟通等。

　　（三）五矿镇中心卫生院。组织各医疗机构开展慢性病自我管理专业技术培训、技术指导和评估工作。负责指导本镇慢性病患者自我健康管理小组开展慢性病自我管理活动。及时掌握镇内各慢性病自我管理小组活动信息和动态，适时进行现场指导、总结、推广。

　　（四）各村卫生室。指派专人负责对慢性病自我管理小组工作的业务指导。确定指导医生，指导自我健康管理小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划，根据小组的意见和建议，提供针对性的培训、指导和服务。

　　（五）各慢性病自我健康管理小组。负责日常活动的开展、组员的管理，了解、汇总组员的各类健康需求，开展慢性病自我健康管理小组组员健康状况评价，定期与指导医生沟通，做好日常活动的记录，对每次活动进行小结。

　　五、实施步骤及进度安排

　　（一）组建队伍，开展培训（20xx年7月）。

　　各村/社区以出公告、发邀请信等形式，邀请志愿者（慢性病患者）报名，志愿者要认真阅读并知晓“慢性病自我管理小组知情同意书”，组建慢性病患者自我管理小组，确定活动场所，配备设施，确定正、副组长。五矿中心卫生院组织完成对本镇相关人员专业技术培训。

　　（二）制定计划，落实活动（20xx年7—9月）。

　　文化体育和社会事务服务中心和村社区根据要求，认真制定镇、村工作计划。协调各方力量开展各小组培训，及时反馈活动信息，收集典型事例，推广经验。

　　1．确定活动时间，每月1—2次。

　　2．确定活动内容，根据培训过程中患者的共性危险因素，在医生的指导下，商定干预的重点、方法与措施。

　　3．定期进行干预活动情况的信息反馈，邀请医生协助现场指导。

　　各小组组长负责汇总组员的需求，定期与指导医生沟通，以便于增进指导与服务。确定专人负责做好小组活动的记录工作，每次活动情况及时上报。活动结束后各小组认真开展小结，做好各种指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等收集、整理、归档。

　　（三）质量评估（20xx年10月-11月）。

　　五矿镇文化体育和社会事务服务中心配合县卫生健康局对各村社区慢性病患者自我管理小组活动的工作计划、小组活动完成情况、参与率、用药规范率、控制率（前后数据有对比）等开展现场质量评估。

慢性病管理工作方案 篇2

　　为有效开展慢性病防控工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，保障人民群众身体健康，推进健康汝南建设。根据国家、省、市关于创建慢性病综合防控示范区（以下简称“慢病示范区”）相关文件精神，结合汝南实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　以坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，以健康促进和健康管理为手段，以控制高血压、糖尿病等慢性病为突破口，建立规范、有效、可行的综合干预模式和防控长效机制，降低高危人群发病风险，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，全面提高全县人民群众的健康素质和生活质量，为推进健康汝南建设奠定坚实基础。

　　二、工作目标

　　通过“慢性病示范区”建设，建立健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，完善慢性病防控工作体系；加强慢性病防治队伍建设，统筹各方资源，加大政策保障，建设健康生活环境，引导全民参与，全方位开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，提高群众健康素养，降低社会和个体风险，推动和促进全县慢性病防控工作，提高人民群众的健康水平，延长居民期望寿命，实现减少发病、减轻疾病负担、降低危害、促进人民群众身心健康的目标。

　　三、工作内容

　　（一）完善慢性病防控政策

　　1.发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制

　　（1）成立由县政府主要领导任组长、副组长，各相关部门主要负责同志为成员的汝南县创建省级慢性病综合防控示范区工作领导小组（以下简称“领导小组”），负责指导全县慢性病综合防控工作。领导小组下设示范区建设工作综合办公室（以下简称“慢防办”），办公室设在县卫健体委，县卫健体委主任兼任办公室主任，负责制定工作计划、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估等工作。领导小组各成员单位也应成立相应的组织机构，并明确本部门慢性病防控工作联络员，制定慢性病防控年度实施计划，积极推进慢性病防控工作的开展，确保各项工作目标如期实现。

　　（2）将慢性病防控工作纳入汝南县国民经济和社会发展规划。

　　（3）制定并印发慢性病综合防控示范区建设工作方案。

　　（4）将慢性病防控工作融入各部门政策规章制度。

　　2.保障慢性病防控经费将慢性病防控工作经费纳入财政年度预算、决算管理，年度慢性病防控工作经费10万元以上，示范区建设专项经费50万元以上，慢性病防控经费专项管理，确保专款专用。

　　3.建立有效的绩效管理及评价机制将示范区建设相关工作任务纳入年度目标管理和绩效考核，并落实问责机制。

　　（二）加大慢性病防控环境支持

　　1.开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持环境

　　（1）健康社区占辖区社区总数的30%以上；健康单位、学校、食堂、酒店每类达到5个以上。

　　（2）健康主题公园、健康步道、健康小屋、健康一条街等每类建设数量达到1个以上。

　　（3）开展全民健康生活方式的“三减三健”专项行动。食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上。

　　2.为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务

　　（1）社区自助式健康检测点覆盖率不低于30%。

　　（2）乡镇卫生院，街道社区卫生服务中心设置自助式健康检测点的机构覆盖率>80%；提供个性化健康指导的机构比例>50%。

　　3.开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例

　　（1）社区建设15分钟健身圈，覆盖率>90%；建设完善居民健身设施，居民健身设施完好率达100%；建设体育场地，人均体育场地面积不低于2平方米。

　　（2）公共体育场地、有条件的企事业单位、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。公共体育场地、设施免费或低收费开放比例达100%。有条件的企事业单位免费或低收费向社会开放体育场地、设施比例≥30%。

　　（3）机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。开展工间健身活动单位覆盖率≥80%。机关、企事业单位每年至少组织1次健身竞赛活动。

　　（4）实施青少年体育活动促进计划。中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%。

　　（5）提高经常参加体育锻炼人口比例。经常参加体育锻炼人口比例≥40%。

　　4.开展烟草控制，降低人群吸烟率

　　（1）辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识，设置比例达100%。

　　（2）制定禁止烟草广告的政策文件，全面禁止烟草广告。

　　（3）建设无烟党政机关、无烟医疗机构、无烟学校等，覆盖率均达100%。

　　（4）各级医疗机构开展戒烟服务培训，开展戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%；二级及以上医疗机构覆盖率达100%。

　　（5）降低15岁以上成人吸烟率，15岁以上成人吸烟率低于25%。

　　（三）促进慢性病防控体系整合

　　1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系

　　（1）建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。制订实施慢性病防控服务体系建设的方案，并明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责。

　　（2）建立完善信息共享、互联互通等工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。建立完善服务体系的运行、质控、绩效评价机制；建立技术指导和对口支援的有效合作关系。

　　2.加强慢性病防控队伍建设

　　（1）县疾控中心要按职能设置独立的慢性病防控科室，配备专职人员，专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%，每年接受上级专业培训不少于2次。

　　（2）二级以上医院要设置疾病预防控制科，配备专职公共卫生专业人员，承担慢性病防控工作，每年组织对基层医疗机构的慢性病专业培训不少于2次。

　　（3）基层医疗卫生机构要加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。要设有单独的科室、专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年接受上级培训不少于4次，每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次。

　　（四）提升健康教育与健康促进

　　1.多种渠道开展慢性病防治全民健康教育

　　（1）广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次。

　　（2）开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢性病健康素养知识和技能的范围。每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等（大型活动是指参与人数超过300人的活动）。

　　（3）各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。社区健康教育活动室覆盖率达100%；健康宣传栏社区覆盖率≥90%，内容2个月更新1次；社区健康讲座每年≥4次，每次不少于50人。

　　（4）开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育，覆盖率达100%；健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时。

　　2.提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%，居民健康素养水平达到20%。

　　3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用

　　（1）开展群众性健身运动。各乡镇（街道）要有5个及以上的群众健身团体，并配有健康指导员和志愿者。

　　（2）每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动。定期开展政府支持、企事业单位积极参与的健身活动，每年≥2次。

　　（3）鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。成立自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%。

　　（五）落实慢性病全程管理

　　1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。

　　（1）开展学生定期健康体检和健康指导工作，学生健康体检率≥90%。

　　（2）开展老年人定期健康体检和健康指导，65岁及以上老年人健康体检率≥90%。

　　（3）开展职工定期健康体检和健康指导，机关事业单位和50人以上的企业每两年至少为职工提供1次健康体检，并结合体检结果对职工进行健康指导，覆盖率≥50%。

　　（4）应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。医疗机构为35岁以上人群提供首诊测血压服务，首诊测血压率≥90%；开展心血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；具备血糖、血脂、简易肺功能测定、大便隐血检测等4种技术并提供服务的乡镇卫生院覆盖率和社区卫生服务中心≥50%；提高个人健康档案与健康体检信息的利用，高危人群登记率100%。

　　2.健全分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理

　　（1）健全分级诊疗制度，落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，依托信息平台实现分级诊疗。

　　（2）推进家庭医生签约服务，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，签约服务覆盖率≥本省平均水平30%。

　　（3）提高18岁以上居民高血压和糖尿病的知晓率，分别≥60%和≥50%。35岁以上人群高血压和糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%；纳入管理的高血压患者血压控制率和糖尿病患者血糖控制率均高于全省平均水平5%。

　　3.在重点人群中开展口腔疾病防治

　　（1）实施儿童窝沟封闭，社区协同开展健康口腔活动，实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%。

　　（2）控制12岁儿童患龋率，患龋率低于25%。

　　4.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享

　　（1）建立区域卫生信息平台，专业公共卫生机构、二级以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享；实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。

　　（2）应用互联网十健康大数据，为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务。

　　5.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用

　　（1）乡镇卫生院和社区卫生服务中心设置中医综合服务区，设置比例达100%。

　　（2）开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广，宣传中医药养生保健知识，推广中医适宜技术。

　　6.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接

　　（1）落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。

　　（2）基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，按基本药物目录配置，按上级卫生健康行政部门规定和要求配备使用医保报销药物。

　　7.动员社会力量参与慢性病防控，促进医养结合

　　（1）政府引导、市场驱动、社会力量参与，通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务。

　　（2）有效引进社会资本参与慢性病防控。

　　（3）引导商业健康保险参与医疗救助。

　　（4）医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%；具有医养结合机构的乡镇（街道）覆盖率≥10%。

　　（六）开展慢性病监测评估

　　1.开展过程质量控制和重点慢性病监测

　　（1）规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。全人群的死因监测、慢性病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告，包括死因监测、每5年1次的慢性病与营养监测、心脑血管疾病报告、肿瘤随访登记、慢阻肺监测。

　　（2）慢性病监测数据互联互通。利用县、乡两级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通。

　　2.开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果

　　（1）每5年开展一次慢性病防控社会因素调查。综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会因素调查，并完成调查报告，报告信息来源要权威、准确、多元、综合、结构完整，有背景、方法、现状与主要问题、资料分析、预期目标、主要对策与具体措施等内容；报告调查结果清晰、调查依据正确、对策合乎逻辑、目标设定科学、措施制定得当。报告结果用于指引、评估示范区创建及慢性病综合防控工作计划的制定。

　　（2）每5年发布慢性病防控内容的'综合健康报告,并将主要结果应用于政府工作报告。

　　（七）创新引领

　　1.倡导慢性病综合防控工作与社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合,与辖区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接,以达到1十1>2的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接3项以上。

　　2.慢性病综合防控工作要有特色、可复制、可推广。总结有创新、有特色案例,创建特色案例2个以上,案例撰写符合要求。

　　四、工作职责

　　“慢性病示范区”创建工作是全社会各部门共同推进的系统性工程,县政府各部门、各乡镇（街道）要各司其职,各负其责,形成齐抓共管的良好局面,共同做好省级“慢病示范区”创建工作。

　　（一）共性职责

　　1.县政府各部门、各乡镇（街道）要有创建省级慢性病综合防控示范区工作方案、计划、总结及活动记录,建设资料收集整理要规范完整。要设联络员,负责“慢病示范区”创建工作的组织与协调。

　　2.做好本部门、本辖区“慢病示范区”创建工作的宣传发动和教育工作,落实各项防控措施。

　　3.在本部门、本辖区建设促进身心健康支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。

　　4.每年为职工提供健康体检，主动发现高危人群和患者，并实施管理。

　　5.落实《烟草控制框架公约》，卫生健康系统各单位全面建成无烟单位并持续巩固无烟环境；其他部门每年在本系统内至少建设12家无烟单位（如学校、机关、企事业单位等），成年男性人群吸烟率在上一年的基础上下降5%。

　　6.强化健康优先理念，将健康融入所有政策，积极营造健康环境，优化健康服务，构建健康社会，培育健康人群，持续改进健康影响因素，推进健康社区、健康单位、健康学校（幼托机构）、健康餐厅/酒店等健康示范建设。

　　（二）个性职责

　　县政府办公室：负责“慢病示范区”创建工作的组织实施与协调工作，定期组织召开慢性病防控工作协调会。

　　县卫健体委：负责牵头做好“慢病示范区”创建工作领导小组办公室日常工作，召开联络员会议，制定“慢病示范区”创建工作计划、方案，落实各项慢性病防控措施。对示范区工作定期组织检查、督导和评估，督促全县各级医疗卫生机构落实有关制度。每年至少为县政府提供一项与慢性病防控及病人治疗相关公共政策。指导各街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院设置自助式健康检测点，健康检测点>80%，提供个体化健康指导，个性化健康指导机构比例>50%。全县各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供规范戒烟服务。降低辖区15岁以上成年人吸烟率。建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。提高居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%。提高居民健康素养水平达到20%。控制12岁儿童患龋率。开展老年人健康体检和健康指导，体检率≥90%。应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率。提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。应用互联网十健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。牵头开展烟草控制，创建无烟机关、无烟医疗机构。开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例，经常参加体育锻炼人口比例≥40%。负责群众社区健身活动。为机关、企事业单位培训健身志愿者，为社区、村（居委会）培训健身指导员。公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或

　　低收费向社区居民开放。县疾控中心建立定期指导和培训制度，每年对基层医疗卫生机构技术指导和培训不少于4次。负责提供健康教育资料模板和核心信息。组织开展慢性病防控社会因素调查，分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，完成调查报告。做好基础资料的收集、整合、归档、分析，建立全县基础信息数据库；定期开展全人群慢性病及危险因素抽样调查，了解全县人群慢性病及危险因素流行特征。负责逐步建立和完善慢性病监测系统，包括死因监测、肿瘤随访登记、心脑血管事件报告等主要慢性病的发病登记报告，并撰写年度监测工作报告。

　　县文化广电和旅游局：负责“慢病示范区”创建的宣传工作。制定全县年度健康教育和健康促进宣传计划和方案，引导全县居民形成健康的生活方式。在主流大众媒体（受众多、覆盖面广）设置慢性病健康教育宣传专栏，传播慢性病防治、健康素养知识和技能，每月不少于2次。及时对高血压防治日、糖尿病防治日等各种相关的卫生宣传日活动进行报道，对“慢病示范区”创建工作的各种活动进行宣传报道。

　　县财政局：负责示范区建设有关经费保障，将慢性病防控工作经费纳入财政预算并安排专项经费；建立资金扶持的长效机制，实现防治工作可持续发展，每年工作经费不低于10万元，每年专项工作经费不低于50万元。加强经费使用的监管，确保专款专用。

　　县发改委：负责将慢性病防控工作纳入国民经济和社会发展规划。

　　县教育局：制定儿童青少年健康促进工作计划、方案。指导幼儿园、中小学制定健康教育课程表及教案，覆盖率达100%；健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时。幼儿园每学期至少开展1次健康讲座。创建无烟学校覆盖率100%。严格按照教育部关于印发《切实保证中小学生每天一小时校园体育活动的规定》的通知要求督促学生参加体育锻炼，建立长效机制。制订适龄儿童龋齿充填和窝沟封闭工作计划、方案，适龄儿童填充率逐年增加30%，窝沟封闭率达50%。组织开展学生健康体检和健康指导，学生健康体检率≥90%。

　　县民政局：负责为慢性病致贫困难家庭提供医疗经济救助，并逐步加大救助力度。

　　县市场监督管理局：负责开展健康食堂、餐厅建设，每类达到5个以上。对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能宣传，并建立健康饮食宣传制度。禁止烟草广告。

　　团县委：充分发挥基层团组织的作用，积极组织青年志愿者开展慢性病防控的宣传教育、健康促进等工作。

　　县总工会：负责定期组织企事业单位职工开展集体性体育健身运动，大力倡导职工工间操活动，并负责县内企事业单位工间操制度的落实。

　　县妇联：负责开展多部门参与的集体妇女群众健身活动，鼓励妇女广泛开展健身活动。牵头组织开展妇女乳腺癌、宫颈癌的早诊早治筛查，协助开展妇女预防慢性病相关知识的宣讲和教育。

　　县住建局：依托汝南历史文化底蕴，打造健康主题公园、健康步道、健康一条街健康小屋等支持环境创建。

　　县爱卫办：负责室内公共场所、工作场所和公共交通工具、设置禁止吸烟警语和标识；负责无烟机关、企事业单位建设工作。

　　县医疗保障局：负责基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障；政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务；完善慢性病参保人员医疗保障机制，为机关、企事业单位职工体检提供政策支持。

　　县科工信局：负责督促各企业落实工作场所工间操健身制度，覆盖率30%以上。落实企业职工每2年体检1次。每年在企业至少创建1家无烟单位，逐年提高无烟单位比例。

　　县统计局：提供全县基础资料，至少半年更新一次，确保数据的可靠性。

　　县公安局：及时准确提供辖县内居民户籍信息、全县人口死亡资料，每季度更新一次，确保数据的准确性。配合卫生健康部门完成死因监测漏报调查工作。

　　各乡（镇）人民政府、街道办事处：负责社区、村（居委会）健身场所和健康教育活动室建设，覆盖率达到100%。制定社区、村（居委会）宣传和支持性环境工作计划，宣传栏覆盖率≥90%以上，至少2个月更新1次，提高人群慢性病知识知晓率。组织居民开展慢性病防控的健康讲座和咨询活动，社区、村（居委会）健康讲座每年不少于4次，每次不少于50人。社区、村（居委会）有5个及以上群众性健身活动团体，配备健康指导员，每月组织开展一次活动。协助开展全民健康生活方式行动建设健康社区、健康一条街、健康小屋等工作。负责社区设立自助式健康检测点。负责辖区开展群众性健身运动。积极配合疾控机构做好对慢性病的基础调查、居民健康档案建立、健康促进与健康教育、死亡漏报调查等工作。负责每个社区、村（居委会）成立1个必须由患者任组长的自我管理小组开展活动。促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。

　　五、工作步骤

　　（一）部署阶段（20xx年6月3日至6月14日）

　　明确示范区建设目标，研究制定建设工作方案及有关文件；成立汝南县省级慢性病综合防控示范区建设领导小组，组建示范区建设办公室，加强工作的组织领导；制订示范区建设指标体系与任务责任分解表，组织召开动员和培训会议，明确各乡镇（街道）与相关部门的职责和工作要求，建立部门联络员制度，定期报送工作进展及相关信息；按照《汝南县创建省级慢性病综合防控示范区建设工作任务责任分解表》全面开展建设工作，同时抓好资料收集工作。

　　（二）实施阶段（20xx年6月15日至20xx年2月28日）

　　各乡镇（街道）、县政府有关部门根据职责分工和工作要求具体组织实施，全面落实各项建设任务；县示范区建设办公室定期督促指导工作进展情况，并根据检查结果针对薄弱环节进行整改，并整理各类台帐资料。

　　（三）迎检阶段（20xx年3月1日至8月31日）

　　各乡镇（街道）、县政府有关部门要对示范区建设工作进行自查总结，提炼慢性病防控工作亮点，并做好各自系统内资料与现场准备。县示范区建设办公室要做好迎检台帐资料的收集、整理等，并提交示范区申报表，接受市级专家组初审。

　　（四）巩固阶段（20xx年9月以后）

　　认真总结经验，积极做好整改工作，并定期开展评估，不断完善慢性病综合防控体系。

　　六、工作要求

　　（一）高度重视，加强领导。各乡镇（街道）、县政府有关部门要高度重视，明确分管领导，成立工作领导小组，认真部署，落实责任，在县慢性病综合防控示范区建设工作领导小组的统一协调下积极推进慢性病综合防控示范区建设各项工作。

　　（二）协同配合，齐抓共建。建立和完善由县示范区建设办公室牵头，各乡镇（街道）及相关部门协同配合、共同参与的工作机制，每季度至少召开1次联席会议。各乡镇（街道）、县政府有关部门每季度要报告建设工作小结，建立健全信息交流和反馈机制，建立联络员联系制度，做好本部门信息上报工作。建立建设的完整档案资料，包括文字、图片、影像等资料。

　　（三）大力宣传，营造氛围。各乡镇（街道）、县政府有关部门要结合建设目标，广泛开展慢性病防控健康教育和宣传工作，提高社会公众预防慢性病知识水平和技能，积极参与慢性病防控，最大程度地减少慢性病对公众健康造成的危害，保障广大人民群众的身体健康。

　　（四）加大投入，保障经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，将慢性病防控工作经费纳入县财政预算，安排专项经费，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

　　（五）规范指导，强化督导。为保证建设工作目标的如期实现，县示范区建设办公室要制定督查考核办法，强化对乡镇（街道）和相关部门开展建设示范区工作的督查，并适时将督查中存在的问题提交县政府督查室，下发督查通报、督办通知，确保示范区建设工作扎实、有序、有效推进。

慢性病管理工作方案 篇3

　　为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（20xx版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。

　　一、项目目标

　　（一）总目标：

　　通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

　　（二）年度目标：

　　1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；

　　2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；

　　3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；

　　①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；

　　②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。

　　4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的'健康意识。

　　二、建档和健康管理目标

　　1、高血压：

　　1）高血压患者健康管理率≥50%

　　2）高血压规范管理率≥90%

　　规范要求：

　　①档案记录（面访4次）

　　②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）

　　③电话复核一致率≥80%

　　3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份） 具体数据如图所示（参考20xx年数据）：

　　2、糖尿病：

　　1）糖尿病患者健康管理率≥40%

　　2）患者规范管理率≥90%

　　规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：

　　①档案记录（至少4次面访）

　　②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）

　　③电话复核一致率≥80%

　　3）规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）

　　具体数据如图所示（参考20xx年数据）：

　　3、患有慢病的低保人群： 低保人群建档率≥95%

　　三、具体实施方法

　　1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；

　　2、截止20xx年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。

　　3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。

慢性病管理工作方案 篇4

　　为深入开展我区慢性病综合防控工作，加快建立适宜的患者自我管理模式，按照相关工作要求，20xx年我区将继续在全区范围内开展以高血压、糖尿病为主的慢性病患者自我管理活动，现制定本实施方案。

　　一、工作目标

　　建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进政府倡导、社区实施、医疗机构指导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压、糖尿病的工作模式，建立运作规范的“高血压、糖尿病等慢病患者自我管理小组”。

　　二、工作内容

　　1．各镇社区卫生服务中心（镇卫生院）根据辖区人口与患者数，按不同病种类别，组织慢性病患者成立相应数量的“慢性病患者自我管理小组”，并按要求确保完成6次以上小组活动任务。

　　2．每个自我管理小组人员数量为10-15人，在参加活动的患者中设立正、副组长各1名，并配备1名专业指导医生。

　　3．患者自我管理小组要落实固定活动场所，面积在20——50平方米；活动场所应配置黑板、挂图、血压计、体重称、腰围尺、电视机、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等基本设施。

　　4．每个小组至少每月组织开展1次慢性病防治的基础知识和基本技能培训，拟定活动的内容与形式，有针对性地进行培训和学习。

　　5．每次小组活动要有活动计划、活动记录和活动小结，每次活动中要进行问卷调查，开展个人健康状况评价。

　　三、工作职责

　　1．区疾控中心：制定工作方案，组织和协调区级师资培训，负责对高血压、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的业务指导。

　　2．区级医院：建立自我管理小组长培训基地，制定年度工作计划；在专科病区开展患者自我管理活动，示范、引领全区患者自我管理工作开展。

　　3．社区卫生服务机构：各镇社区卫生服务中心要指派专人负责管理小组工作，指导各小组制定活动计划，对小组人员制定详细的个人健康档案，并根据小组要求和建议，提供有针对性地培训和指导服务。

　　4．居（村）委会：指派专人协助小组开展工作，负责招募志愿者和参加者，提供活动场所，负责联络与信息沟通。

　　5．管理小组组长：负责小组日常活动开展、组员管理；了解、汇总组员各类健康需求；定期与指导医生沟通；做好日常活动的记录和资料整理归档。

　　四、实施步骤

　　1．组建小组：居（村）委会发出公告和邀请信，发动慢性病患者报名参加管理小组，各管理小组在小组人员中推荐正、副组长。

　　2．组织培训：各镇社区卫生服务对管理小组组长（每组2名）开展技术培训，培训内容为高血压、糖尿病患者自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等。

　　3．开展活动：各小组开展自我管理活动，认真填写活动记录，及时收集、整理活动过程中的指导资料、影像资料及问卷调查、组员个人健康计划等相关的资料，并按要求上报区疾控中心。

　　五、工作要求

　　1．加强组织协调。慢性病患者自我管理活动是一项群众性的.健康行动，对建立患者主动参与的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行为具有非常重要的意义。各单位要认真组织协调，充分调动患者参与的积极性，确保患者自我管理工作顺利开展。

　　2．定期开展交流。各镇社区卫生服务中心要实行月例会制度，定期组织小组负责人汇报、交流各管理小组工作开展情况，采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。

　　3．认真落实考核。区疾控中心按照区卫生局要求，结合基本公卫工作考核，以查看台账资料、实地观摩、现场走访等方式，综合日常采集信息，对各镇患者自我管理工作开展情况进行督查考核。考核以工作数量、质量和现场效果为重点，年终根据考核结果，对工作开展较好者进行适当奖励。

慢性病管理工作方案 篇5

　　为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。

　　一、工作目标

　　通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。

　　(一)对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果;

　　(二)推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险;

　　(三)对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上;

　　(四)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。

　　二、工作范围和内容

　　(一)工作范围

　　在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的`人群中开展工作。

　　(二)工作内容

　　1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。

　　2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。

　　对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。

　　基本体格检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。

　　3、开展危险因素控制，干预及效果评价。按照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。

　　4、根据全民健康生活方式行动总体方案和实施方案，开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

　　三、实施时间

　　自20xx年起，依据建立电子居民健康档案工作的开展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。

　　四、工作评估和绩效考核

　　按照已建立的居民健康档案中高血压、糖尿病患者和高危人群数，对管理率、随访率等相关指标进行评估考核。

慢性病管理工作方案 篇6

　　为大力推进全市慢性病患者自我管理工作，规范开展慢性病患者自我管理活动，全面引导慢性病人参与健康自我管理，努力提高慢性病患者规范管理率和控制率，逐步实现规范管理模式镇、村（居）全覆盖，根据卫生部《慢性非传染病疾病综合防控示范区管理办法》及《如皋市慢性病防治工作规划》的相关要求，结合我市实际，特制定本实施方案。

　　一、制定背景

　　慢性病因其高患病率、高病死率、高致残率和高疾病负担，并且呈现持续、快速增长趋势，已经成为影响我国居民健康水平、阻碍经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。目前，全国明确诊断的慢性病患者超过2.6亿人，慢性病占我国人群死因构成的85%、疾病负担的69%，并呈逐年上升的趋势。到20xx年底，我市共报告高血压病人125414例，糖尿病人27431例，冠心病人8840例，脑卒中病人6974例。由于广大群众对自身血压和血糖知晓率不高，半数以上的高血压病人和糖尿病病人尚未发现。全死因分析显示：我市前五位死因已连续多年为恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、损伤和中毒，占全死因死亡人数的86%左右。

　　据调查，慢性病的发病和发展均与生活习惯关系密切，通过建立健康的生活方式、改变不良的生活习惯，能减少慢性病的发生，延缓病情的进展，降并发症的发生，减少死亡率，提高慢性病病人的生命质量。

　　二、工作目标

　　按照“政府倡导、村（居）委及单位实施、专业机构指导”的工作原则，以点带面，分阶段实施，到20xx年实现全市所有村（居）慢性病人自我管理小组全覆盖。进一步完善自我管理工作机制，以健康自我管理小组为载体，将高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病患者及肥胖等慢性病高危人群纳入管理，逐步形成“医患合作、患者互助、自我管理”的群防群控慢性病综合防控工作模式。拓展健康自我管理的内涵和外延，通过健康教育与健康促进，使慢性病高危人群和慢性病患者获得更多健康知识，促进全市居民建立有效的健康生活方式，从而实现有效预防高血压等慢性病的发生及控制、延缓慢性病病情的发展的目标。

　　三、工作重点

　　（一）健康自我管理小组的性质

　　健康自我管理小组是由政府部门倡导，专业机构支持、村（居）负责实施、居民自我管理，小组通过宣传并传授《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》和《健康素养66条》等健康知识和技能，培养参与者健康技能的操作能力，使各项慢性病干预措施产生良好的防治效果。

　　（二）健康自我管理小组的人员构成

　　以纳入高血压三级管理的患者、糖尿病强化管理患者以及35岁以上人群高血压、糖尿病新发现者为选择对象，分别成立“高血压患者自我管理小组”和“糖尿病患者自我管理小组”，每个小组成员15至20人，可按照条件适当增加人员。在充分宣传发动的基础上，自愿报名参加。每个小组设组长1名，建议对象为村（居）干部、离退休教师、医务人员等具有一定文化并乐于助人、有奉献精神的人员；设指导员1名，首选对象为社区卫生服务站医生、离退休医务人员等具备一定专业知识的人员。

　　（三）健康自我管理小组活动内容

　　第一阶段：普及健康知识，制定个性化目标。新建立的健康自我管理小组首先开展慢性病健康相关知识的培训和讲座，内容以《高血压防治指南》、《糖尿病防治指南》、《健康素养66条》、《中国公民健康素养――基本知识与技能释义》等为主，并可根据组员要求可以增加健康讲座的内容。同时要按照组员各自情况，制定个人实施计划，明确实施目标。

　　第二阶段：开展“结对”教育，实现个性化阶段目标。根据组员个人生活行为习惯的构成进行配对或配组，开展“结对”行为示范行动。定期开展小组自主性的活动，让组员了解不良生活方式的改变或改善情况，树立“榜样”和模范作用，促进个人不良生活方式的改变。各小组至少每2月组织一次活动，组员平均参加率不低于80％；每半年小结一次，全年进行经验交流。

　　第三阶段：开展效果评估，表彰先进小组。对正常开展活动一年以上的小组开展效果评估。全市定期召开慢性病防控知识讲座，每年召开一次健康自我管理小组总结大会，对管理规范、成效显著的小组和个人进行表彰。

　　四、实施步骤

　　20xx年：每个镇（区、街道）建立10个以上高血压、糖尿病人自我管理小组，每个小组每年活动6次以上，村（居）覆盖率达40%以上。

　　20xx年：全市80%以上的村（居）均建立1个以上高血压、糖尿病人自我管理小组，且每个自我管理小组每年活动6次以上。

　　20xx年：全市所有村（居）均建立健康自我管理小组，每个自我管理小组每年活动6次以上，逐步将慢性病高危人群健康管理纳入小组的工作管理范畴中。

　　五、职责分工

　　（一）镇（区、街道）政府（管委会、办事处）

　　1.组织开展辖区健康自我管理工作，并纳入卫生镇村、示范社区、示范单位建设的内容，给予必要的经费扶持；

　　2.负责辖区内村（居）委、单位的'沟通、协调工作，并加强督查指导；

　　3.动员社会力量关心、支持健康自我管理小组，努力营造全社会共同关注慢性病综合防控的舆论氛围。

　　（二）市卫生局

　　1.负责组织开展健康自我管理小组业务培训，指导基层医疗卫生机构开展健康自我管理相关工作，并将该工作列入基本公共卫生服务项目内容进行管理和考核；

　　2.制订相关政策支撑健康管理小组活动；

　　3.组织开展效果监测和评估；

　　4.及时推广先进做法和经验，表彰先进集体和先进个人。

　　（三）镇（区、街道）卫生所

　　1.配合镇（街道）政府建立健康自我管理小组，并加强协调、沟通；

　　2.负责辖区内健康自我管理工作的业务指导，督查和指导辖区内健康自我管理小组规范开展活动；

　　3.负责联络和信息交换。

　　（四）村（居）委会

　　1.指派专人负责本村的健康自我管理小组工作；

　　2.负责招募志愿者和参加者，组建健康自我管理小组；

　　3.提供活动所需的场所、设施及适当的工作经费；

　　4.全力支持小组活动，对表现较好的成员给予适当物质和精神鼓励。

　　（五）社区卫生服务站或村卫生室

　　1.负责联络与信息沟通，每年形成计划和总结，交组长审核并组织实施；

　　2.负责健康自我管理小组的常规工作，并进行记录；

　　3.对健康自我管理小组成员进行建档、健康评估和指导，按照市卫生局的要求开展效果监测评估工作；

　　4.组织开展健康自我管理小组活动业务培训、讲座、咨询和个性化健康指导。

　　六、保障措施

　　（一）提高认识，强化组织领导

　　群防群控、推行健康自我管理，是促进居民健康行为方式形成的一项重要举措，是防治慢性病的一种有效手段，需要长期坚持。健康自我管理小组是组织引导患者及其家属参与的有效载体，各镇（街道）、部门要充分认识开展这项工作的重要意义，加强组织领导，加大投入，切实将此项工作纳入慢病示范创建的重要内容做实、做深、做细。

　　（二）加强宣传，完善工作机制

　　切实营造健康自我管理的环境氛围。各镇（区、街道）、各部门通过加强宣传，积极引导广大高血压、糖尿病患者主动参与，不断提高患者的依从性和管理的自觉性，按照自愿的原则覆盖更为广泛的人群。各镇（区、街道）、部门充分发挥自身优势，结合各自职能，形成合力，共同推进要加强督查，落实考核，层层推进；要建立例会制度，定期交流沟通，着力解决工作中的困难，确保健康管理小组工作顺利推进。要进一步完善激励机制，要采用激励的方式，充分调动社区指导医生、组长的工作积极性。

　　（三）明确职责，建立考核机制

　　健康自我管理是慢性病综合防控工作的重要内容，也是深化医改的一个重要方面，是提高慢性病及时发现率、规范管理率和控制率的一项重要举措，是关注民生的重要体现。各镇（区、街道）、部门要把健康自我管理作为一项重要工作来抓，实行岗位目标考核。市卫生局要将此项工作列入基本公共卫生服务工作的范畴，形成逐级考核制度，考核结果与基本公共卫生服务项目经费挂钩。

　　（四）切合实际，探索有效模式

　　切实抓住关键，实现有效管理。根据已建立的个人档案，分析个体危险因素，通过指导启发患者制定个人管理计划，针对组员共性问题制定年内小组活动安排，真正发挥个人和团队的协同作用，让每个组员在长期的实践中，掌握自我管理的知识和技能，逐步形成良好的生活行为方式。通过参与和亲身体验，积极引导更多的高血压、糖尿病患者加入小组，以“传、帮、带”的方式，不断完善健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。深入挖掘资源，不断丰富小组活动的内容，拓展工作内涵。充分挖掘、整合和利用信息资源，把小组中的文艺、体育积极分子等方面的人才运用起来，不断丰富健康自我管理小组活动的内容、形式，搭建更为活跃的工作平台，让小组更具顽强的生命力。全面总结和推广成功经验，充分宣传报道典型案例，通过召开工作推进会或现场会推广交流管理经验。同时，专业部门要加强效果评估，指导和促进各小组工作的平衡发展。

慢性病管理工作方案 篇7

　　为建立健全我乡慢性病管理工作体例，推进高血压、糖尿病等慢性病防治工作的规范开展，现结合我乡实际情况，制定本实施方案：

　　一、工作目标

　　（一）总目标

　　把慢性病综合管理工作纳入我乡政府主要工作内容和年终政府对村（社区）工作考核内容。通过政府主导、社会参与、部门联动，综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，总结经验，推广有效管理模式，全面推动我乡慢性病预防控制工作。

　　（二）工作目标

　　1、建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

　　2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

　　3、规范开展慢性病综合检测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

　　4、探索适合于本乡的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

　　二、工作内容

　　（一）建立和完善慢性病监测系统

　　逐步建立和完善覆盖全乡人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布乡慢性病预防控制相关信息。

　　（二）广泛开展健康教育和健康促进

　　充分发挥我乡健教网络在慢性病预防控制工作中的作用，突出当地特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

　　1、各村（社区）、辖区单位要设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。

　　2、乡卫生院每年为村（社区）、单位提供健康教育资料模块和和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

　　3、各村（社区）设置健身场所和健康教育活动室、配合卫生院、村卫生室为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

　　4、开设慢性病相关健康教育课。利用各村（社区）主题党日等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

　　5、组织开展全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。

　　（三）深入开展全民健康生活方式行动

　　面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能，基本要求如下：

　　1、政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参加健身活动。我乡组织有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度。

　　2、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

　　3、带头向群众开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。

　　4、创建全民健康生活方式行动示范村、示范家庭。

　　（四）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施

　　1、乡上定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的'场所建立健康指标自助监测点，提供体格测量简易设备。

　　2、乡卫生院落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

　　3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施健康管理和指导。

　　4、开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童指导及早充填，开展适龄儿童窝沟封闭。

　　5、对本乡范围内的35岁以上妇女开展一次防癌普查（乳腺癌、宫颈癌）。

　　（五）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理

　　落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率，建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病患者，以个村工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

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