机动车索赔申请书（范例5篇）

机动车索赔申请书

更新时间：2024-09-26 17:10:36

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机动车索赔申请书（范例5篇）

　　在当今不断发展的世界，各种申请书频频出现，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。为了让您在写申请书中更加简单方便，下面是小编收集整理的机动车索赔申请书，希望对大家有所帮助。

机动车索赔申请书篇1

　　申请人：____________

　　身份证号：____________

　　联系地址：____________

　　联系电话：____________

　　被申请人：____________

　　联系地址：____________

　　联系电话：____________

　　保险单号：____________

　　事故发生时间：____________

　　事故发生地点：____________

　　一、事故经过

　　在20____年____月____日____点____分，于______________________，本人驾驶___________正常行驶，因______________________，导致车辆受损。

　　二、损失情况

　　1、车辆维修费用：______________________元整

　　2、施救费用：______________________元整

　　3、其他相关费用：______________________元整

　　三、索赔要求

　　本人依据保险合同，向贵公司提出索赔申请，要求赔偿上述损失共计______________________元整。

　　四、附件清单

　　1、事故责任认定书

　　2、维修发票

　　3、定损报告

　　4、驾驶证、行驶证复印件

　　5、其他相关证明材料

此致

敬礼！

申请人：______

20____年____月____日

机动车索赔申请书篇2

　　申请人：____________

　　联系方式：____________

　　地址：____________

　　车牌号码：____________

　　保险公司名称：____________

　　保单号码：____________

　　事故发生日期：20____年____月____日

　　事故描述：

　　于20____年____月____日____点____分在_______________发生了一起交通事故，事故由其他车辆的驾驶疏忽造成，导致我的.机动车车头损坏。该事故已报案，事故责任由对方承担。

　　根据我与贵公司签订的保险合同，针对上述事故，我申请进行索赔。现将有关证明材料附上，包括：

　　1、事故现场的照片；

　　2、交警出具的事故认定书；

　　3、维修报价单和维修清单；

　　4、个人身份证明复印件；

　　5、保险单复印件。

　　请您在收到此申请书及相关资料后，及时处理我的索赔请求。如需进一步的信息或说明，请随时联系我。

　　感谢您的关注与合作，期待尽快得到您的回复。

此致

敬礼!

　　申请人：______

　　20____年____月____日

机动车索赔申请书篇3

　　申请人：尹______，男，汉族，1963年1月27日出生，在________________工作，现住________________________________。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹______在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹______医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：在20____年____月____日下午3时30分左右，刘______驾驶晋__________轿车带领尹______、徐______去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩______驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘______死亡；尹______、徐______受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩______负事故的全部责任。申请人尹______受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

　　诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20____年____月____日作出的'《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹______在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹______医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　此致

敬礼！

　　申请人：尹______

　　20____年____月____日

机动车索赔申请书篇4

　　申请人：______，女，19____年____月____日生，住址：______，身份证号码：__________________________，电话：________________________。

　　申请事项：

　　支付申请人保险赔偿款______元。

　　事实与理由：

　　20____年____月____日上午9时许，申请人经____车主______许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤______（农村户口，在城市连续居住1年以上），经____医院抢救无效死亡。____公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与______的父母达成赔偿协议，并赔偿______的'父母各项费用合计______元。根据______车主____与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿______父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

敬礼！

申请人：______

____年____月____日

机动车索赔申请书篇5

　　申请人：____________

　　被申请人：____________

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20____年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为________________________和________________________。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险【司机（D11）】起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20____年__月____日零时起至20____年__月____日二十四时止。

　　20____年10月06日23时11分许，申请人的司机__驾驶的赣______的重型专项作业车，由______镇往____村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经______交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机______承担此次事故的.全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20____年____月____日经江西______服务中心的故障检测分析报告，赣________的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的.驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员______驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　____市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣________停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

申请人：______

20____年____月____日

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