随着人们自身素质提升，报告的使用成为日常生活的常态，我们在写报告的时候要避免篇幅过长。一听到写报告马上头昏脑涨？以下是小编为大家收集的事故调查报告，仅供参考，希望能够帮助到大家。

事故调查报告1

　　一、 事故概况

　　1、 事故工程概况

　　① 事故项目名称：

　　② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等

　　③ 项目概况：建筑面积 ㎡，地下二层局部地下一层，地上由层非超限高层和超限高层组成。

　　2、 事故再现描述

　　经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：20xx年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员发现凤凰美地x班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥，立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约m，直接经济损失约x元。

　　二、 事故原因分析

　　1、 直接原因

　　(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。 2、 间接原因

　　①作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。 三、 事故教训及整改措施

　　①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的'安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持安全第一，预防为主，综合治理的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故四不放过原则。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。 四、 事故处理建议

　　为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人罚款壹万元整(10000.00元)，以儆效尤。

　　Xx年x月xx日

事故调查报告2

　　一、事故基本情况

　　事故发生时间：XX

　　1、事故地点：XX

　　2、事故类别：XX

　　3、事故原因：XX

　　7、事故严重级别：轻伤

　　二、事故详细经过

　　XX

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因：

　　崔XX、王XX违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王XX登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王XX从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

　　（二）间接原因：

　　1、XX有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

　　2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

　　3、班组管理混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

　　4、对职工的安全教育不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险蛮干，是发生这起事故的间接原因之四。

　　四、对事故责任者的处理意见

　　1、XX，XX有限公司法定代表人、董事长，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予XX万元罚款。

　　2、XX，XX有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予XX万元罚款。

　　3、XX，XX有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予XX仟元罚款。

　　4、XX有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对XX有限公司给予XX万元罚款。

　　5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。

　　五、预防事故重复发生的措施

　　1、XX有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司安全生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的.安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

　　2、XX有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

　　3、XX有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

事故调查报告3

　　一、用人单位名称：xx

　　二、用人单位性质：xx

　　三、用人单位地址：xx

　　四、发生事故时间：xx年xx月x日x时x分

　　五、发生事故地点：x

　　六、事故性质：xx

　　七、伤(亡)人员情况

　　姓名xx

　　性别xx

　　年龄xx

　　职业xx

　　工种xx

　　工作岗位xx

　　伤害部位xx

　　伤害种类xx

　　伤害程度xx

　　受过何种安全教育xx

　　八、事故经过：xx年xx月x日x时x分工作时间内，在xxxxxx公司xxxxxx车间xxxxxx地点xxxxxx工作时发生xxxxxx事故(要详细叙述发生事故的过程)，致使申请人xxxxxx部位受伤。申请人受伤后，于xx年xx月x日x时x分(与初诊病历时间相同)，到xxxxxx医院治疗，诊断为：xxxxxxxxx(与医院诊断证明书完全一样)。

　　九、事故分析：xxxxxxxxx

　　十、整改措施：xxxxxxxxx

　　十一、调查人员签字：xxxxxxxxx

事故调查报告4

　　在黑龙江省建筑工程公司文化产业园二期项目部在建设过程中，我单位职工李德辉于20xx年06月29日C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤，紧急送往医大四院江北分院救治，于20xx年07月03日抢救无效死亡。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　事故发生单位是黑龙江省建筑工程公司，位于哈尔滨市松北区，是集体所有制经营形式。

　　二、事故发生经过

　　我单位职工李德辉于20xx年06月29日在文化产业园二期C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤。

　　三、事故的应急救援和善后处理

　　1、事故发生后我单位立即拨打120急救电话，在救护车未到现场过程中工地车辆将伤者送至李紧急送往医大四院救治，在运送伤者途中及抢救过程中公司总经理亲自多次到医院探望并多次表示不惜一切代价抢救伤者，但伤者于20xx年07月03日抢救无效死亡。

　　2、善后处理。事故发生后，由公司领导召开公司内部所有在建项目安全协调会，对伤者及家属进行妥善安置。

　　四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失

　　该事故中死亡一人。

　　五、事故发生的.原因

　　1.事故直接原因：李德辉违规操作，私自挂吊钩，安全意识薄弱。

　　2.事故间接原因：现场管理人员监管力度较弱，无现场专职监管人员。

　　六、事故的性质

　　经公司人事部调查及分析认定，该事故是违规操作、管理不善造成安全责任事故。

　　七、事故责任划分

　　1、事故直接责任：李德辉及其配合队友

　　李辉及其配合队友在吊装钢筋过程中，违反操作规程，未能正确挂好吊钩，是发生事故的直接原因，应当承担事故发生的直接责任。

　　2、事故主要责任人：公司现场负责人

　　公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员死亡，属于失职。现场负责人应承担事故主要责任。

　　八、整改措施

　　为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：

　　安全处立即组织召开了各班组相关人员的安全会，加强本公司安全生产管理工作，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平，遵守公司的各项制度，明确责任，做到“三不违”、“三不伤害”、“塔吊十不吊”。

　　通过此次事故我们认真吸取教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

黑龙江省建筑工程公司

　　20xx年7月11日

事故调查报告5

　　一、工伤事故调查报告

　　1、发生工伤事故后，受伤人员或现场人员应立即向班组、项目部或公司负责人和安全监督部门报告。

　　2、当项目部或公司负责人受到重伤或死亡时，应立即向主管部门和其他相关职能部门报告。

　　3、应尽可能保护好现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。

　　4、特殊情况需要损坏现场时，应对现场进行标记或记录。

　　二、工业事故调查与分析

　　1、轻伤和重伤，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门和工会成员组成调查组进行调查。

　　2、对于上级部门介入的'事故，公司应尽最大努力积极协助调查。

　　3、所有参与调查的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关问题，提供有关证据和证言。不要弄虚作假，隐瞒事故真相。

　　4、在我公司处理的工业事故调查中，必须查明事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和经济损失。

　　5、召开事故分析会议，确定事故处理预防措施的意见。

　　6、写事故调查报告。

　　三、工业事故的处理和归档

　　1、对于我公司处理的工业事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后，召开专门会议研究处理。

　　2、事故处理结果应向全公司干部职工公布。并将整个事故处理情况书面报告相关部门。

　　3、事故处理必须公正合理，不得迁就或回避，事故必须“三不放过”。

　　4、如果对我公司的处理不满意，可以提出异议，向上级机关起诉。

　　5、事故处理结束后，公司安全部门负责收集和整理所有相关材料，并存档建卡。

　　6、必须办理工伤审批手续的，由公司办理。

事故调查报告6

　　事故发生单位：

　　中铁XX（集团）第一工程有限责任公司

　　事故发生时间：

　　20xx年XX月XX日XX时XX分左右

　　事故发生地点：

　　XX至XX铁路客运专线XX标段XX隧道XX斜井综合班宿舍处。

　　事故发生经过：

　　20xx年XX月XX日，晚上21时50分左右，二号斜井综合班工人XX（男，汉族，19XX年XX月出生，XX省XX市XX县小溪乡XX村XX组XX号，20xx年XX月XX日来二队二号斜井综合班）在晚上出宿舍门后在离宿舍不远的水泥路上因路面湿滑和夜晚路上灯光效果差视野不清晰而导致摔倒，最终使其左胳膊肘关节上部一处部位骨折一处部位骨头开裂。事故发生后综合班班长XX立即上报二号斜井洞口负责人，由综合班班长XX及时送往XX市第三医院，到达时间为凌晨一点。事故的原因分析：事故发生后，我队组成相应事故调查小组，事故调查小组至现场按“四不放过”的原则进行调查。调查小组通过对事故现场勘察和有关人员的调查取证分析；认为本次事故有以下几方面原因：

　　1、主要原因：

　　雨天路面湿滑和综合班宿舍夜晚灯光照明不足。

　　2、间接原因：

　　（1）综合班工人安全意识不足，在下雨天雨水会聚积在路面上会导致路面湿滑，而综合班工人并没有穿戴防滑雨靴。

　　（2）综合班宿舍前水泥路面没有设置一些相对应的针对雨天路面湿滑的防护设置。

　　（3）劳保用品发放不及时。

　　事故性质：本次事故属于责任事故。

　　事故类型：本次事故认定为轻伤事故，属于人身伤害事故类型。

　　事故责任分析及处理建议：

　　按照事故处理“四不放过”的`原则，依据公司签订的《二0XX年安全目标管理责任书》、《安全责任事故追究问责制度》及《安全生产责任制》等公司有关规定，通过事故调查和原因分析，建议对事故单位及相关责任人进行如下处理：对受伤人XX的检查、护理费用、如有隐患后续费用由西成项目部架子二队与当事人协商解决。

　　事故防范整改措施：

　　为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：

　　1、加强

　　2、给工班工人和队部管理人员全员配置好全队的安全教育培训，举一反三，防止下次类似的事故再次发生。防滑雨靴。

　　3、在工班宿舍及队部宿舍周围增加照明设施，保证夜晚的光线充足。

　　4、在工班宿舍及队部宿舍周围增加安全标识牌，起到提醒工班工人和队部管理人员雨天和夜晚外出行走时注意安全的目的。

事故调查报告7

　　（一）事故原因调查报告。

　　经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2—T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

　　（二）事故性质调查报告。

　　经调查认定，“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

　　（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。

　　1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

　　通号集团所属通号设计院研发的LKD2—T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板（PIO板）软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2—T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2—T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：

　　（1）通号集团的问题。

　　通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2—T1型列控中心设备上道使用。

　　（2）通号设计院的问题。

　　一是决定研发LKD1—T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1—T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

　　二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2—T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

　　三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

　　（3）通号设计院列控所的问题。

　　一是草率研发LKD2—T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1—T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1—T型列控中心设备升级平台（即后来定型使用的LKD2—T1型列控中心设备）。

　　二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2—T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

　　三是违反程序开展LKD2—T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

　　2、铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

　　（1）铁道部的问题。

　　铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的'技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2—T1型列控中心设备上道使用（总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

　　58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕）；对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

　　（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题。

　　一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS—2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备。

　　二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS—2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

　　三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2—T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

　　（3）运输局基础部（司局级机构）的问题。

　　一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

　　二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2—T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2—T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

　　三是违规同意合武线全线改用LKD2—T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2—T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2—T1型列控中心设备。

　　（4）科学技术司的问题。

　　一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2—T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

　　二是对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2—T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS—2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

　　三是违规同意LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2—T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

　　3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

　　（1）上海铁路局的问题。

　　上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

　　（2）车务系统的问题。

　　一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

　　二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

　　三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

　　四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

　　（3）电务系统的问题。

　　一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

　　二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

　　三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

　　（4）工务系统的问题。

　　温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200—250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

事故调查报告8

　　一、 事故发生的经过：20xx年5月8日上午在福泉高速公路扩建工程莆田PA2合同段木兰溪高架桥右侧11#-1桩基(K311+556.3)钻机冲孔，在施工中发现配电箱控制柜面板按钮脱落，桩机操作人员余晓刚在未停电的状态下私自打开配电箱维修按钮，造成触电事故。 事故发生后，现场人员及时报“120急救中心”并迅速送往涵江医院，中途“120急救车”边抢救边送往医院抢救，于中午时分经全力抢救无效死亡。项目部及时派员做好了现场保护工作，并及时上报了三江口边防派出所和涵江区安全生产监督管理局。

　　二、事故原因分析： 这起事故的主要直接原因是死者余晓刚于5月8日上午8时40分许，在未经报告专业维修人员的情况下，私自开启电源箱对电源故障进行维修，导致操作不当触电身亡，余晓刚的死亡属自身违章操作导致意外触电死亡。间接原因是1、桩机配电箱的安全系数低2、现场的防护措施不到位。管理方面的是1、防护人员不到位，安全监管不力2、安全教育培训不到位3、项目部的管理不善等

　　三、事故责任划分及处理意见： 1、事故全部责任为死者余晓刚私自打开电源箱引起的，应负全部责任。 2、事故发生后，项目部领导高度重视及时召开各有关部门紧急会议，将事故善后工作有条不紊的进行分工布置处理善后有关事宜。 (1)、向有关部门报告。 (2)、项目部立即成立事故调查处理小组和善后处理小组。 (3)、工地停工整顿，对全员进行安全培训教育。 (4)、组织有关部门对工地施工用电整顿排查。

　　四、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施和下一步的要求：

　　1、通过本事故的调查分析，项目部领导高度重视，认真总结分析项目部在安全生产管理工作方面存在的问题，认真吸取5.8事故的教训，进行“举一反三”，落实“四不放过”的原则找差距，在全标段内开展安全专项教育活动以提高全体员工的'安全生产意识，杜绝类似事件再次发生。

　　2、开展安全专项整治排查工作，组织各有关部门对工地全线的施工用电进行整改排查。(1)、对全线布设电杆、电源线路进行排查。(2)、对工地全线所有的配电箱、开关箱按规范整治。(3)、对工地所有机械设备进行整治排查。(4)、在整治排查中发现不安全隐患立即整改更换，做到横向到边，竖向到底，坚决不留死角。

　　3、加强各施工段、施工班组负责人安全生产管理工作，坚持管生产必须管安全“谁主管谁负责”的原则，将安全生产管理工作摆在议事日程，经常组织全体员工进行安全教育，全面提高员工的安全意识。

　　4、现场施工技术负责人布置生产任务的同时，一定要有针对性的布置安全技术措施，对施工班组人员进行安全技术交底，在施工过程中，施工技术人员、安全管理人员以及班组长经常检查，督促发现安全隐患及时消除。

　　5、加强从业人员的安全操作教育，认真遵守安全生产规章制度和安全操作规程。服从管理，正确佩戴和使用劳保用品，特种作业人员应持证上岗，严禁无证上岗作业。应该说在各级领导的关心及有关部门的大力支持下,现已处理 完毕，做到不拖延、不扩大。

事故调查报告9

　　本案争议的是关于新发现左股骨颈骨折与交通事故之间的因果关系。郭某在车祸后，由于左胫腓骨骨折严重，疼痛剧烈，而没有意识到其他部分的伤痛。出院后不久，郭某始出现左髋部疼痛并加剧、左股肿大等症状，后来伤势加剧，才被诊断为左股骨颈骨折。而且郭某的脚部打上石膏，基本都是在床上或者轮椅上度过的，生活更加小心细致，从来没有过任何外部冲击，更不会无缘无故出现左股骨骨裂这样严重性的损伤。这一系列症状的发生都是由于事故造成的`，法院应认定为郭某左股骨颈骨折与交通事故之间存有因果关系。

　　案情简介：

　　20xx年xx月29日8时左右，郭某在韶山路被谢某的小轿车撞倒,发生交通事故，经医院诊断为左胫腓骨下段骨折，手术后于20xx年xx月14日出院。20xx年2月19日原告首次因左髋部不适就诊，20xx年3月5日MRI显示为左股骨颈骨折。由于双方在左股骨颈骨折与交通事故之间的因果关系存在纠纷，而郭某又无力支付医药费，遂第一次起诉至法院要求谢某赔偿医疗费、交通费和律师费，法院支持郭某的全部诉请。现郭某第二次起诉要求谢某支付伤残赔偿金、残疾器具费、护理费、营养费、交通费、误工费、律师费和鉴定费。

　　调查经过：

　　接受甲的委托后，律师代向法院申请伤残等级，同时申请对左股骨颈骨折与交通事故之间的因果关系进行鉴定。

　　办理结果：

　　经过鉴定，郭某构成道路交通十级伤残，但难以认定左侧股骨颈骨折系交通事故外伤所致。审理后，法院支持了郭某关于伤残赔偿金、残疾器具费、护理费、营养费、交通费、误工费、律师费的请求，但是对于左股骨颈骨折与交通事故之间因果关系难以认定，该部分的鉴定费不予支持。

　　办案心得：

　　依据《民法通则》第一百一十九条之规定：侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。

　　《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。

　　受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。

　　本案中，由于谢某的不谨慎驾驶，致使郭某的人身受到损害。谢某对于此次交通事故负主要责任，应赔偿郭某相关方面的费用。

　　本案争议的是关于认定左股骨颈骨折与交通事故之间的因果关系。郭某在车祸后，由于左胫腓骨骨折严重，疼痛剧烈，而没有意识到其他部分的伤痛。出院后不久，郭某始出现左髋部疼痛并加剧、左股肿大等症状，后来伤势加剧，才被诊断为左股骨颈骨折。而且郭某的脚部打上石膏，基本都是在床上或者轮椅上度过的，生活更加小心细致，从来没有过任何外部冲击，更不会无缘无故出现左股骨骨裂这样严重性的损伤。这一系列症状的发生都是由于事故造成的，法院应认定为郭某左股骨颈骨折与交通事故之间存有因果关系。

事故调查报告10

　　1.工程名称：金壁贯融3#、4#、6#楼

　　2.事故发生时间： 09年10月 27日 5：00到5：303.事故类别：

　　4.事故级别：

　　5.事故详细经过：(填写不下可另附纸)

　　中央花城4#楼18层料台处，由于工人在料台拉砖时，阳台与吊料台连接处，一块模板没有固定好，工人在拉砖时，不小心坠落到16层。一块铺在通道口模板落下，砸伤一个本班组，支厨房卫生间反梁模板工人，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。

　　7.事故原因分析(以专家分析为准)

　　操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强8.事故的处理和预防事故重复发生的措施：

　　通过这次安全事故，我们工地的每个工人的`安全意识差，现项目根据3#、4#、6#楼，安全工作，提出整改措施，1)加强工人的安全教育;2)整改楼层各项安全防护设施;3)加强楼层安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。

　　参加调查人员：

　　事故责任人：

　　负责人签名： 制表人签名： 制表日期：

　　河南红旗渠建设集团有限公司

事故调查报告11

　　一、发生经过

　　1、日期：20xx年XX月XX日

　　2、时间：上午6时30分

　　3、地点：深圳XX18楼楼顶

　　4、情况叙述：XX楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

　　二、抢修措施

　　事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

　　我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

　　我们已与hvc（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

　　三、调查结果

　　夜间13时至早上7时，XX一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

　　操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

　　附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。

　　我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

　　四、结论

　　根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

　　五、建议

　　就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的'木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

　　在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“deteXX”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

　　从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

　　六、调查组成员签名

　　XX事故调查组成员名单

　　姓名

　　工作单位

　　职务

　　调查组

　　职务

　　调查组

　　成员签字

事故调查报告12

　　xx年4月23日16时20分左右，在xx工业区xx宿舍楼二期工程工地，xx区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，xx区建设局、安全生产监督管理局接到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

　　一、事故单位概况

　　xx区建筑二程总公司注册地址在xx南二里20号，企业注册为: xx，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，xx为该公司法定代表人。xx厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面积约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为xx，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为xx有限公司，监理单位为xx中兴工程监理有限公司，该项目总监为xx。

　　二、事故发生经过及抢救情况

　　xx年4月23日16时20分左右，xx区建筑工程总公司承建的xx厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工xx(女，38岁，xx人，身份证号码为: xx在二楼，从事搅拌砂浆工作，用于室内墙面贴砖使用，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，xx从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有“砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝，已经升到三层位置，目击工人急忙喊“出事了”，井架操作工xx急忙停机。项目经理xx闻讯后赶快拨打“120”，由于工地位置比较偏僻，xx怕耽误事，直接叫甲方xx厂派车，安排死者丈夫xxxx及其妻子等几人把xx送到xx医院，到医院经抢救无效死亡。

　　三、事故原因和性质

　　（一）事故原因

　　1、直接原因

　　(1)工xx本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处，摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。

　　(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。

　　(3)施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。

　　2;间接原因

　　(1) xx区建筑工程总公司对xx厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生的间接原因。

　　(2) xx区建筑工程总公司xx厂宿舍楼二期工程项目经理xx及泥水班班组长xx没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。

　　(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

　　四;事故性质的认定

　　该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

　　五、相关单位的责任情况及处理建议

　　1、xx区建筑工程总公司xx厂宿舍楼二期工程项目部小工xx，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于xx本人在该起事故中已死亡，不予追究责任。

　　2、泥水班班组长xx对施工现场三机工xx明显违反作业规程的`举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。

　　3、xx区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《xx省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予xx区建筑工程总公司在xx区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。

　　4、施工单位现场安全员xx，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

　　5、公司项目经理xx对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

　　6、xx中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求并监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

　　六、事故教训和总结

　　为了认真汲取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:

　　1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。

　　2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善各项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。

　　3、加大施工现场的安全投入，使“以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。

　　4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

事故调查报告13

　　一、事故概述

　　（1）事故名称：某公司机械设备故障引发人员伤亡事故。

　　（2）事故时间：5月15日上午10时20分。

　　（3）事故地点：某公司生产厂区。

　　（4）事故原因：机械设备故障、操作不当。

　　（5）伤亡情况：造成2人死亡，3人受伤。

　　二、事故分析

　　（1）事故经过：5月15日上午10时20分，工人小张正在使用某公司的机械设备（切割机）进行作业，突然设备出现故障，导致切割刀片脱离轨道，飞出10米外，砸中了旁边的工人小李。同时，切割机发生火灾，引发爆炸，造成2人死亡，3人受伤。

　　（2）事故原因：

　　1）机械设备故障：切割机的刀片经过长时间使用，磨损严重，导致脱离轨道。而该公司没有及时对机械设备进行检修和维护，导致故障发生。

　　2）操作不当：小张在使用切割机时没有按照操作规程进行操作，导致机器故障，同时小李没有穿戴安全防护设备。

　　3）安全意识不强：该公司的员工安全意识普遍比较薄弱，对安全生产的意识和重视程度不够，导致事故的发生。

　　三、事故应急处理情况

　　（1）救治伤员：在事故发生后，公司立刻组织人员进行救援，将伤员送往医院进行抢救。其中，2人因伤势严重不治身亡，3人获得及时治疗，无生命危险。

　　（2）排除火灾：公司紧急调动消防车，将火灾成功扑灭，未造成二次伤害。

　　（3）事故现场清理：公司对事故现场进行清理，保持安全无风险状态，避免继续造成影响。

　　四、事故责任和处理

　　（1）责任：该公司管理层对机械设备未进行及时检修和维护负有主要责任；对员工进行安全生产培训不到位，安全意识不强负有次要责任；小张操作不当负有直接责任。

　　（2）处理措施：

　　1）对管理层进行问责，依法依规进行处罚。

　　2）对小张进行严肃处理，停职检查并进行安全生产知识培训。

　　3）对员工进行安全生产教育和培训，提高安全意识和责任感。

　　4）对机械设备进行全面检修和维护，并增加日常巡视频率。

　　5）加强安全生产管理，建立完善的安全制度和管理体系，确保员工和设备的`安全。

　　五、事故教训

　　（1）机械设备的检修和维护是保障安全生产的重要环节，不得忽视。

　　（2）安全生产教育和培训是预防事故的前提，要加强宣传和教育，提高员工安全意识。

　　（3）操作规程和安全防护要求必须严格遵守，不得擅自修改或忽略。

　　（4）加强安全管理，建立全面的安全管理体系，确保员工和设备的安全。

　　六、结论

　　以上事故的发生，是由于机械设备故障、操作不当和安全意识不强等多种因素造成的。公司应该深刻吸取教训，对机械设备进行全面检修和维护，加强员工安全生产教育和培训，建立完善的安全管理制度和体系，以确保员工和设备的安全。

事故调查报告14

　　普宁致12死火灾原因查明1名副镇长被立案

　　新华网广州４月2日电(记者扶庆)据广东省安全生产监督管理局２日通报,据初步认定，广东省揭阳市"3·2６＂重大火灾事故为一起责任事故,目前检察机关已对普宁市军埠镇副镇长伍锡明等3名公职人员以涉嫌滥用职权罪立案侦查。

　　据事故调查组初步查明，揭阳市”3·２6＂重大火灾事故起火原因是起火作坊主要经营者郑晓生３岁女儿用打火机玩火，引燃起火建筑一楼楼梯口南侧堆放的'海绵堆垛所致。通报称,造成重大人员伤亡的主要原因有:一是作坊经营者擅自改变起火建筑用途和性质，将住宅楼改为内衣加工作坊,增加了建筑火灾危险性。二是起火建筑安全条件差，内部仅有一条疏散楼梯，一楼楼梯口发生火灾后,海绵燃烧产生的高温有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延，封堵了人员主要逃生通道；建筑灭火设施配备不足,导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。三是起火建筑内堆放大量海绵等易燃物品，海绵被引燃后燃烧速度快、烟气温度高并且毒性大,导致大量人员中毒、窒息死亡.四是经营者消防安全意识淡薄，安全管理混乱，未对员工进行安全培训教育，员工缺乏逃生自救知识和能力。

　　目前，除1名重伤人员外,其他受伤人员已治愈出院，12名死者的家属全部签订了赔偿协议，死者遗体已全部火化。事故后逃逸的5名责任人中，作坊主要经营者郑晓生等2人投案自首，1人被缉拿归案,公安机关仍在全力缉捕其余2人。

事故调查报告15

　　x年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

　　事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1.14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

　　事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1.14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况

　　（一）企业概况

　　台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于x年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。x年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：（温工商）登记内变字[x]第2737号。

　　大东鞋厂雇有员工83名（均未签订劳动合同），主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，x年产值499万元。

　　（二）厂房租赁情况

　　x年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚（约400平方米）用于生产。

　　（三）厂房建筑布局情况

　　厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

　　租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

　　（四）企业安全监管情况

　　经查，温岭市城北街道于x年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是x年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

　　二、事故发生经过

　　1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

　　三、事故原因、责任认定及事故性质

　　（一）直接原因

　　位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

　　（二）间接原因

　　1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

　　2、大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

　　3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

　　4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

　　5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

　　6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

　　（三）事故性质

　　台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

　　四、对事故相关责任单位和人员的处理意见

　　（一）追究刑事责任的人员

　　1、林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

　　2、林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

　　目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

　　（二）给予党纪或政纪处理的人员

　　1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

　　2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

　　3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。

　　4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

　　5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。

　　6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。

　　7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。

　　8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。

　　9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。

　　10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。

　　11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长（原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长）陈云军行政记大过处分。

　　12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。

　　13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员（原温岭市城北派出所副所长）徐华军行政记过处分。

　　14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

　　15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

　　（三）对相关单位的行政处罚建议

　　1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

　　2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

　　3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

　　五、事故整改措施建议

　　为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

　　（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。

　　当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

　　（二）开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。

　　当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的'要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”（旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑）、“四边三化”（在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动）等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。

　　（三）抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。

　　当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。

　　（四）努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。

　　当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照；对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇（街道）安全（消防）网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

　　（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。

　　当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位，发生人员伤亡火灾事故的，要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”

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